Antitumor mechanisms of acetylsalicylic acid: a review of current evidence

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин, привлекают внимание онкологов не только как средство симптоматической терапии, но и как потенциальные агенты для профилактики и лечения злокачественных новообразований (ЗНО). Первые данные об ингибировании опухолевого роста НПВП появились в 80-х годах прошлого века в исследованиях, посвященных анализу активности индометацина и пироксикама в лечении опухолей кишки у грызунов [1–3]. Спустя десятилетие внимание исследователей сосредоточилось на изучении влияния НПВП (прежде всего аспирина) на риск развития и исход онкологических заболеваний у людей. Так, результаты ряда обсервационных работ с использованием различных методологий и популяций продемонстрировали протективный эффект данных препаратов (в первую очередь аспирина) в отношении заболеваемости ЗНО и смертности от них, в частности при колоректальном раке (КРР) [4, 5]. Однако данные, полученные в ходе последующих клинических испытаний, оказались противоречивыми, что поставило под сомнение однозначную пользу НПВП в онкологии [6].

В настоящий момент данные о влиянии аспирина на риск развития ЗНО и рецидива/прогрессирования уже существующего заболевания обобщены в ряде метаанализов и систематических обзоров [7, 8]. В ходе метаанализа P. Elwood и соавт., в который вошли 118 работ, установлено, что прием аспирина позволяет снизить смертность от ЗНО на 20 % (отношение рисков (ОР) 0,79; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,73–0,84) у пациентов с различными онкологическими заболеваниями [9]. При этом уровень смертности от кровотечений был крайне низким. С учетом актуальных данных о роли аспирина в профилактике возникновения рака (в частности, у носителей синдрома Линча по результатам исследования CAPP-3 [10]), рассматривается возможность расширения клинического применения этого препарата в качестве превентивной терапии у лиц без ЗНО.

Однако, несмотря на наличие крупных исследований, результаты которых демонстрируют преимущества добавления в состав вспомогательной терапии аспирина, в рутинную практику лечения и вторичной профилактики ЗНО данный препарат так и не был введен, что связано как с высоким риском развития побочных явлений, так и с особенностями доказательной базы. Преимущество в показателях снижения смертности от приема аспирина продемонстрировано в обсервационных исследованиях, однако в ходе большинства рандомизированных исследований это не было выявлено. Так, в исследовании III фазы ASCOLT 1550 пациентов с местно-распространенным КРР после проведения хирургического вмешательства и адъювантной химиотерапии были рандомизированы в группы аспирина в дозе 200 мг/сут и плацебо в течение 3 лет после операции. Пятилетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) оказалась равной 77 % и 74,8 % соответственно (ОР 0,91; 95 % ДИ 0,73–1,13; p = 0,38). Несмотря на удовлетворительную переносимость аспирина (частота развития нежелательных явлений составила 49 % в группе аспирина и 51 % в группе плацебо), его прием не позволил снизить вероятность прогрессии процесса [11]. В исследовании A011502 адъювантное назначение этого препарата (в дозе 300 мг/сут) при HER2-негативном (HER2 – рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа) раке молочной железы (РМЖ) было ассоциировано со статистически незначимым повышением риска смерти (общая выживаемость (ОВ): ОР 1,19; 95 % ДИ 0,82–1,72), несмотря на сопоставимые с группой плацебо данные токсичности, в связи с чем оно было завершено досрочно [12]. В ходе анализа 11 рандомизированных работ, посвященных изучению действия аспирина (средняя длительность приема препарата – 2,8 года), относительный риск возникновения фатальных кровотечений составил 0,77 по отношению к плацебо (4 % в группе аспирина и 8 % в группе плацебо). Таким образом, доступные в настоящий момент данные свидетельствуют о том, что, вероятнее всего, аспирин действительно влияет на риск прогрессирования онкологического процесса. Однако неясно, какие пациенты имеют наибольшую пользу от назначения этого препарата в качестве вспомогательной терапии.

В январе 2025 г. на конгрессе Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO), посвященном опухолям желудочно-кишечного тракта, продемонстрированы 3-летние результаты рандомизированного исследования ALASCCA по оценке роли аспирина в снижении риска прогрессирования КРР при наличии соматических альтераций в сигнальном пути PI3K после радикального лечения [13]. Авторам удалось продемонстрировать положительное влияние этого препарата на безрецидивную выживаемость, что открывает вопрос о механизме его действия и необходимости отбора пациентов для его назначения, исходя из молекулярных особенностей опухоли.

Цель работы – описать вероятный механизм взаимосвязи опухолевого процесса, аспирина и других ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ).

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АСПИРИНА

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – необратимый ингибитор циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), который реализует свои свойства путем подавления синтеза простагландинов группы E (PGE) и тромбоксанов (рис. 1) [14].

 

Рис. 1. Механизмы действия аспирина. ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1; ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2; АДФ – аденозиндифосфат

Fig. 1. Mechanisms of action of aspirin. COX-1 – cyclooxygenase-1; COX-2 – cyclooxygenase-2; ADP – adenosine diphosphate

 

Циклооксигеназа-1 – это фермент, способствующий трансформации арахидоновой кислоты в PGE G₂/H₂, которые впоследствии при воздействии тромбоксансинтазы и простациклинсинтаз трансформируются в тромбоксан А2 (TxA2) и простагландины (PGF2α, PGDα, PGI2, PGE2). Кроме того, гликопротеин ЦОГ имеет 3 изоформы (ЦОГ-1, -2 и -3). ЦОГ-1 – это конститутивная форма фермента, которая экспрессируется в различных типах тканей и превалирует в клетках эндотелия и тромбоцитах. ЦОГ-2 – индуцированная форма, которая экспрессируется в ответ на воспалительные стимулы, участвуя в выработке PGE, поддерживающих воспалительный процесс. В высоких дозах аспирин также способен ингибировать ЦОГ-2. ЦОГ-3 – это альтернативная изоформа фермента ЦОГ-1, не обладающая значимой циклооксигеназной активностью [15]. Широкое применение данного препарата обусловлено в первую очередь снижением риска кардиоваскулярных событий в связи с препятствием агрегации тромбоцитов. Это реализуется путем ингибирования синтеза TxA2, причем данный механизм является уникальным, не свойственным другим антиагрегантным агентам. Ингибирование же выработки PGE вызывает анальгезирующий и антипиретический эффекты а также является предпосылкой к острому повреждению желудка.

Помимо аспирина к ЦОГ-ингибиторам относится ряд препаратов (табл. 1). Селективные ЦОГ-1-ингибиторы представлены аспирином, кеторолаком, индометацином и пироксикамом. Пример неселективных ингибиторов – ибупрофен. Разработка селективных ЦОГ-2-антагонистов связана с выраженностью побочных эффектов ингибирования ЦОГ-1 (желудочно-кишечные язвы, кровотечения). В эту группу входят целекоксиб, диклофенак, мелоксикам и наиболее тропные к ЦОГ-2 – эторикоксиб и лумиракоксиб.

 

Таблица 1. Классификация ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)

Table 1. Classification of cyclooxygenase (COX) inhibitors

Более селективные к ЦОГ-1 More COX-1 selective	Неселективные Nonselective		5–50-кратная селективность к ЦОГ-2* 5–50-fold COX-2 selective*		>50-кратная селективность к ЦОГ-2a** >50-fold COX-2 selective**
Кеторолак (акулар), флубипрофен (окуфен), кетопрофен (дженерик), индометацин (индоцин), аспирин (дженерик), напроксен, толметин, пироксикам, меклофенамат Ketorolac (acular), flubiprofen (ocufen), ketoprofen (generic), indomethacin (indocin), aspirin (generic), naproxen, tolmetin, piroxicam, meclofenamate	Ибупрофен (адвил), фенопрофен*** (налфон), салицилат натрия, дифлунизал Ibuprofen (advil), fenoprofen*** (nalfon), sodium salicylate, diflunisal		Сулиндак (клинорил), диклофенак, целекоксиб, мелоксикам, этодолак Sulindac (clinoril), diclofenac, celecoxib, meloxicam, etodolac		Эторикоксиб (аркоксия), лумиракоксиб Etoricoxib (arcoxia), lumiracoxib
Увеличение влияния на желудочно-кишечный тракт Increased gastrointestinal effects				Увеличение влияния на сердечно-сосудистую систему Increased cardiovascular effects
*Упорядочены по мере увеличения селективности к циклооксигеназе-2 (ЦОГ-2). **Одинаковая сила действия на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2. ***При более высоких дозах селективность к ЦОГ-2 уменьшается и увеличивается ингибирование ЦОГ-1. *Listed in order of increasing cyclooxygenase-2 (COX-2) selectivity. **Equipotent for cyclooxygenase-1 (COX-1) and COX-2 selectivity. ***At higher doses, COX-2 selectivity decreases and COX-1 inhibition increases.

 

Открытым остается вопрос о противоопухолевой активности ЦОГ-ингибиторов. Есть несколько теорий относительно взаимосвязи препаратов и опухолевого процесса. Наиболее изучено иммуномодулирующее действие аспирина посредством снижения активности TxA2, а также его влияние на опухолевые клетки путем изменения микроокружения.

ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ДЕЙСТВИЕ АСПИРИНА

Ингибирование эффектов PGE2. Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что хроническое воспаление является фактором риска развития опухолей желудочно-кишечного тракта. Так, пациенты с персистирующим вирусом гепатита В, Helicobacter pylori, а также аутоиммунными заболеваниями (воспалительные заболевания кишечника) имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, рака желудка и КРР соответственно. Существует предположение, что хроническое воспаление способствует инициации, росту и прогрессии опухоли. Гиперэкспрессию ЦОГ-2 выявляют в 50 % аденом толстой кишки, а также в 85 % колоректальных карцином [15, 16]. Также продемонстрирована отрицательная ассоциация гиперэкспрессии PGE2 и ЦОГ-2 с выживаемостью пациентов с КРР и раком пищевода, однако неочевидно, могут ли эти находки быть связаны с другими совместно действующими факторами [16, 17].

Причиной этого может быть участие PGE2 в активации нескольких внутриклеточных путей. Так, PGE2 потенцирует рост и пролиферацию клеток колоректальной карциномы через WNT-путь. В обычном состоянии, когда путь неактивен, белки Axin, APC и GSK3β помечают β-катенин для уничтожения, не давая клеткам бесконтрольно делиться. Однако при активации сигнального пути WNT функция этих белков ослабевает, β-катенин накапливается, проникает в ядро и активирует гены, отвечающие за пролиферацию. PGE2 взаимодействует с WNT-сигналингом несколькими способами: стимулируя соответствующий ему рецептор EP2 (связь с белком Axin с его инактивацией), повышая уровень β-катенина через циклический аденозинмонофосфат, усиливая транскрипцию гена PPARδ, который способствует устойчивости к апоптозу и является мишенью сигнального пути WNT. Так формируется порочный круг: чем больше PGE2, тем активнее растут клетки, а чем больше β-катенина, тем выше уровень PGE2. Биологическим обоснованием для применения аспирина являются снижение уровня PGE2 и восстановление нормальной функции WNT-пути [16–18].

Еще одним механизмом, опосредующим благоприятное влияние данного препарата на клинические исходы, может служить его антиангиогенный эффект. Экспериментальные данные свидетельствуют, что PGE2 обладает выраженной ангиогенной активностью. В частности, в исследовании M. Majima и соавт., в котором использовалась модель гранулематозного воспаления у грызунов, установлено, что ЦОГ-2 потенцирует неоваскуляризацию посредством стимуляции синтеза фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) через PGE-зависимые механизмы [19].

Ингибирование сигнального пути RhoA/ROCK в Т-лимфоцитах. Уникальным антиагрегантным механизмом действия аспирина является снижение уровня TxA2 (путем ингибирования тромбоксансинтазы), который в первую очередь отвечает за вазоконстрикцию и активацию тромбоцитов. Однако, помимо этого, установлена иммуномодулирующая роль молекулы TxA2, а именно способность подавлять Т-клеточный ответ. Эти свойства связаны со специфическим клеточным сигнальным путем обмена гуанина RhoA/ROCK (рис. 2). Наиболее полное описание данного сигнального пути и влияния на него аспирина представлено в работе J. Yang и соавт. [20]. На поверхности большинства клеток организма экспрессируются рецепторы, связанные с G-белком (GPCR), к которым относится и рецептор TxA2. При взаимодействии этого рецептора с его лигандом в клетках активируется комплекс белков Ga12/Ga13, которые соединяются с белками – факторами обмена гуаниновых нуклеотидов (RhoGEF), например ARHGEF1. Основное назначение белка ARHGEF1 – перевести киназу RhoA из «выключенного» состояния, связанного с гуанидиндифосфатом (RhoA: GDP), во «включенное», ассоциированное с гуанидинтрифосфатом (RhoA: GTP). В активном состоянии киназа передает сигнал эффекторным молекулам ROCK (ROCK-1, ROCK-2). Выключение сигналинга происходит с помощью противодействующих белков (GAP), которые гидролизируют GTP до GDP, переводя активный комплекс RHOA: GTP в неактивный RHOA: GDP [21].

 

Рис. 2. Взаимосвязь ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) и противоопухолевого ответа. PGE – простагландины группы E; ЦОГ-1 – циклооксигеназа-1; ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2; PD-1 – рецептор программируемой клеточной гибели 1; PD-L1 – лиганд рецептора программируемой клеточной гибели 1; PI3K – фосфоинозитид-3-киназа; MHC1 – главный комплекс гистосовместимости 1; NF-κB – транскрипционный ядерный фактор κB

Fig. 2. The relationship between cyclooxygenase (COX) inhibition and the antitumor response. PGE – prostaglandins of group E; COX-1 – cyclooxygenase-1; COX-2 – cyclooxygenase-2; PD-1 – programmed cell death 1; PD-L1 – programmed death-ligand 1; PI3K – phosphoinositide-3-kinase; MHC1 – main histocompatibility complex 1; NF-κB –transcription nuclear factor κB

 

Сигнальный путь RhoA/ROCK контролирует миграцию клеток и их пролиферацию. Он оказался клинически значимым, так как результаты ряда работ продемонстрировали иммуносупрессирующую роль его отдельных элементов [22]. Изначально исследования были посвящены определению возможности ингибирования сигнального каскада при аутоиммунных заболеваниях [23].

C учетом того что Т-клетки являются основными эффекторами противоопухолевого ответа, стала интересна роль сигнального пути RhoA/ROCK в канцерогенезе. Помимо того что RhoA/ROCK является важным фактором миграции Т-лимфоцитов, активность этого пути влияет на формирование иммунного синапса с антигенпрезентирующими клетками (АПК): чем выше активность сигнального пути, тем меньше активность Т-лимфоцитов, и для их активации требуется больше стимуляции от АПК [23]. Помимо этого, экспериментальным путем установлено, что активация сигнального пути RhoA/ROCK связана с истощением Т-лимфоцитов – снижением их цитокиновой полифункциональности и противоопухолевой активности. С помощью проточной цитометрии проанализированы количество и функция Т-клеток у мышей с метастатическим поражением легких, вызванным внутривенным введением клеток меланомы линии B16-F10 (B78ChOva-mCherry) [20]. Однако предварительно исследователи вывели популяцию мышей с возможностью «выключения» функции гена Arhgef1 в Т-лимфоцитах (мыши Arhgef1-cKO). Установлено, что у мышей группы Arhgef1-cKO (с «выключенным» геном) с метастазами в легких количество CD4⁺- и CD8⁺-клеток было таким же, что и в группе с «включенным» геном, но в Т-лимфоцитах наблюдалась меньшая экспрессия маркеров истощения (рецептора программируемой клеточной гибели 1 (PD-1), TOX), эти клетки замедляли рост метастазов и вырабатывали по 2–3 цитокина одновременно. Кроме того, белки ROCK блокируют сигнальные пути, идущие от TCR-рецептора (взаимодействует с главным комплексом гистосовместимости I класса опухолевой клетки). Таким образом, в ходе исследований на мышиной модели подтверждена роль активации сигнального пути RhoA/ROCK (в первую очередь за счет перевода RHOA: GDP в RHOA: GTP ферментом ARHGEF1) в снижении противоопухолевого ответа за счет гиперэкспрессии на поверхности клеток рецепторов истощения (PD-1) и уменьшения активности иммунных клеток. Следует отметить, что именно подавление экспрессии ARHGEF1 в Т-клетках связано со снижением метастатического потенциала опухолевых клеток, тогда как его специфическая инактивация в макрофагах или NK-клетках (естественных киллерах) такого эффекта не оказывает.

Кроме того, продемонстрировано, что лиганд TxA2 подавляет функцию лишь Т-клеток (истощение, но не гибель) и не вызывает супрессию АПК и других клеток.

Согласно описанной выше модели, предполагается, что аспирин снижает уровень TxA2 и минимизирует истощение Т-лимфоцитов, что обеспечивает иммунный ответ в отношении опухолевых клеток. С учетом того что уровень TxA2 является ЦОГ-1-зависимым, измерение его уровня обычно используют для экстраполяции активности аспирина. Например, полный ответ на данный препарат характеризуется полным ингибированием тромбоксана (>99 %) и снижением абсолютного уровня его циркуляции (<3,1 нг/мл). Еще одним методом измерения фармакодинамических эффектов является оценка активности тромбоцитов методом импедансной агрегометрии.

Следует отметить, что иммуносупрессирующее действие TxA2 реализуется тогда, когда в сигнальном пути RhoA/ROCK нет «поломок». Таким образом, целесообразность снятия с Т-клетки иммуносупрессирующего воздействия посредством аспирина нужна тем пациентам, у которых не наблюдается альтераций в ключевых элементах каскадного цикла – присутствует экспрессия рецепторов TxA2, а также переводящая в активное состояние RhoA молекула ARHGEF1. В связи с вышесказанным требуется более подробное изучение необходимости определения биомаркеров эффективности аспирина в преодолении иммуносупрессирующего воздействия Т-лимфоцитов.

Этот механизм действия аспирина можно коротко описать следующим образом:

• TxA2 тромбоцитов активирует путь RhoA/ROCK через ARGEF1, который подавляет т-клеточный иммунный ответ, препятствующий развитию метастазов;
• аспирин снижает сигналинг TxA2, предотвращает подавление т-клеток, снижая риск развития метастазов;
• реализация действия аспирина в таком случае возможна при отсутствии альтерации в пути RhoA/ROCK.

Ингибирование транскрипционного ядерного фактора κB, DNMT1 и активация AMPK. Один из механизмов действия аспирина связан с транскрипционным ядерным фактором κB (NF-κB). В нестимулированных клетках димеры NF-κB в цитоплазме связаны с ингибирующими NF-κB белками, называемыми I-κ-B. После активации NF-κB отделяется от I-κ-B и мигрирует в ядро, запуская транскрипцию генов, отвечающих за синтез интерлейкинов 1B, 6, фактора некроза опухолей, BCLC2, BCL2L1 и т. д. Такие вирусы, как вирус иммунодефицита человека, герпеса и гепатита С, выработали стратегии позитивной регуляции сигналов NF-κB, блокируя апоптоз и продлевая жизнь клетки-хозяина для собственной репликации. Кроме того, некоторые онкогенные вирусы способны запускать программу конститутивной экспрессии антиапоптотических факторов, зависящих от NF-κB, что приводит к трансформации клеток и неконтролируемой пролиферации [24]. Противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ингибируют активацию NF-κB, что дополнительно объясняет механизм действия средств, в том числе и противоопухолевого. Однако препараты, воздействующие на данный транскрипционный фактор, в клинических исследованиях показали низкую эффективность при солидных опухолях [25].

Аспирин индуцирует активацию 5’АМФ-активируемой протеинкиназы (AMPK) – ключевого регулятора клеточного энергетического метаболизма. Этот процесс приводит к подавлению мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) – регулятора клеточного роста и пролиферации. Ингибирование сигнального пути mTOR в свою очередь вызывает снижение пролиферативной активности клеток за счет угнетения синтеза белка и клеточного цикла, активацию аутофагии и индукцию апоптоза через усиление проапоптотических сигналов. Таким образом, AMPK/mTOR-зависимые механизмы вносят вклад в противоопухолевые и цитопротективные эффекты аспирина [26, 27]. Возможно, это также один из механизмов, объясняющих эффективность данного препарата при КРР при альтерациях PI3K/PTEN в исследовании ALASCCA. Однако применение прямых ингибиторов PI3K или mTOR при опухолях желудочно-кишечного тракта, даже при мутациях генов этого сигнального пути, оказалось неэффективным.

Также известно, что салицилат прямо взаимодействует с каталитическим доменом ДНК-метилтрансферазы 1 (DNMT1) – фермента, ответственного за поддержание паттернов метилирования ДНК в процессе репликации. Это взаимодействие приводит к конкурентному ингибированию ферментативной активности DNMT1, что нарушает процесс копирования метильных групп на вновь синтезированную ДНК. В условиях DNMT1-ингибирования происходит снижение гиперметилирования промоторных областей генов-супрессоров опухолей, таких как p16INK4a, APC и hMLH1. Это особенно значимо при опухолях с микросателлитной нестабильностью (MSI), в которых эпигенетическое подавление экспрессии этих генов зачастую обусловлено избыточной метилтрансферазной активностью. Реактивация генов-супрессоров опухолей восстанавливает контроль над клеточным циклом, апоптозом и репарацией ДНК, подавляя опухолевую прогрессию [28].

МОДИФИКАЦИЯ МИКРОБИОМА

Одной из бактерий, рассматриваемой в качестве потенциального канцерогена, является оральный анаэроб Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum), обитающий в полости рта человека и связанный с развитием пародонтита. В 2012 г. результаты двух прикладных исследований продемонстрировали повышенное количество генетического материала фузобактерий (в том числе F. nucleatum) в тканях КРР по сравнению c нормальными тканями [29, 30], что было примечательно в связи с редкой встречаемостью этих бактерий в кишечнике. При сравнении образцов карциномы толстой кишки и слюны пациентов совпадение паттернов наблюдалось в 75 % случаев, что позволяет предположить происхождение микроорганизма из полости рта. После этого были продемонстрированы пути транслокации бактерий: оральные фузобактерии могли достигать опухолей толстой кишки как через пищеварительный тракт, так и гематогенно (например, при десневом кровотечении), причем второй путь способствовал более эффективной колонизации [31, 32]. Еще одним подтверждением гипотезы гематогенной транслокации стали результаты исследований микробиома РМЖ: так, наличие ДНК F. nucleatum в опухолях коррелирует с высоким уровнем Gal-GalNAc – маркера, связанного с прогрессией опухоли [33, 34]. Помимо этого, важными в контексте клинической онкологии являются данные, свидетельствующие о роли F. nucleatum в стимулировании пролиферации опухолевых клеток, модуляции иммунного микроокружения и развитии химиорезистентности при КРР [35].

На клеточных культурах, а впоследствии и на мышиных моделях продемонстрировано антибактериальное действие аспирина и его первичного метаболита – салициловой кислоты – на штамм F. nucleatum, выделенный из тканей КРР [36]. На клеточной культуре высокие концентрации аспирина (5–10 мМ) вызывали гибель бактерий даже в стационарной фазе. Субингибиторные дозы этого препарата изменяли экспрессию генов F. nucleatum, снижая уровень факторов вирулентности и ослабляя его патогенность. В ходе исследований мышиной модели ежедневное введение этих анаэробных бактерий мышам с мутацией Apc увеличивало количество опухолей в толстой кишке. Добавление же аспирина в корм животных при совместном введении F. nucleatum полностью предотвращало этот эффект, что свидетельствует о его способности блокировать проопухолевое действие бактерий. Кроме того, продемонстрирована протективная роль аспирина и у людей: у пациентов, принимавших данный препарат ежедневно, уровень Fusobacterium в тканях аденом был в 2,3 раза ниже, чем у тех, кто его не принимал. Это подтверждает, что наблюдаемые in vitro и в моделях на животных эффекты могут быть релевантны для человека. Однако, несмотря на полученные данные, актуальными остаются вопросы об оптимальных дозе и режиме приема аспирина, а также изучение его влияния на другие бактерии при КРР и разработка биомаркеров (например, статус F. nucleatum) для назначения терапии.

ПОТЕНЦИРОВАНИЕ ЭФФЕКТА ИНГИБИТОРОВ КОНТРОЛЬНЫХ ТОЧЕК ИММУННОГО ОТВЕТА ИНГИБИТОРАМИ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

Помимо внутренних сигнальных путей, активирующих рост и пролиферацию клетки, прогрессия онкологического процесса была бы невозможной без влияния микроокружения опухоли (tumor microenvironment, TME). Известно, что TME влияет на эффективность ингибиторов контрольных точек (ИКТ) иммунного ответа. Злокачественные клетки могут избегать иммунного надзора путем истощения CD8⁺-T-клеток, экспрессирующих PD-1 и цитотоксический белок, ассоциированный с T-лимфоцитами (CTLA-4). Истощение CD8⁺-Т-лимфоцитов связано с каскадом ЦОГ-2/PGE2. Так, с помощью технологии CRISP-Cas9 S. Zelenay и соавт. устраняли способность нескольких типов линий раковых клеток вырабатывать PGE2. Авторы продемонстрировали влияние PGE2 на хроническое воспаление и способность опухолевых клеток уклоняться от воздействия интерферона 1-го типа и Т-клеточной цитотоксичности [37, 38]. Помимо этого, A. Park и соавт. продемонстрировали, что PGE2 подавляет созревание NK-клеток, а J.P. Böttcher и соавт. выявили снижение продукции хемокинов, привлекающих дендритные клетки для представления опухолевого антигена и запуска дальнейших процессов противоопухолевого иммунного ответа [39, 40]. Очевидно, иммуносупрессия TME PGE2 может быть препятствием для реализации эффекта ИКТ. С целью иммуномодуляции зарубежные авторы провели исследования комбинации ИКТ и ингибиторов ЦОГ.

Возможности преодоления иммунорезистентности при местно-распространенном КРР анализировались в исследовании NICHE. Пациентам независимо от MSI-статуса проводили неоадъювантную терапию – двойную блокаду контрольных точек иммунного ответа (ниволумаб + ипилимумаб) с последующим хирургическим вмешательством. В группе микросателлитностабильных опухолей (proficient mismatch repair/microsatellite stable, pMMR/MSS) 7 из 14 пациентов дополнительно назначали целекоксиб с целью иммуномодуляции. У 2 больных выявлен патоморфологический ответ (<10 % опухолевой ткани в материале после операции), у 2 пациентов зафиксировано прогрессирование заболевания в ходе лечения. Однако с учетом небольшого размера выборки авторы не смогли сделать выводы о целесообразности назначения ингибитора ЦОГ-2 [41]. В ходе исследования PICC авторы сравнили эффективность анти-PD-1-препарата торипалимаб в монотерапии и в комбинации с целекоксибом у пациентов с местно-распространенным dMMR/MSI КРР. После проведения шести 14-дневных циклов терапии выполнялось хирургическое вмешательство. В настоящий момент при медиане наблюдения 14,9 мес доступны лишь данные по частоте полных патоморфологических ответов. В группе торипалимаба в комбинации с целекоксибом этот показатель составил 88 %, в группе торипалимаба – 65 %. Токсичность лечения при добавлении целекоксиба к иммунотерапии не увеличивалась и оценивалась как удовлетворительная [42]. Ретроспективные данные по почечно-клеточному раку не подтверждают повышение эффективности ИКТ при совместном их применении с ингибиторами ЦОГ (селективные и неселективные). Авторы сравнили группу пациентов, получавших ИКТ в комбинации с ингибиторами ЦОГ, и группу пациентов, которым ингибиторы ЦОГ не назначали. Медиана ОВ составила 27 и 33 мес соответственно (ОР 1,09; 95 % ДИ 0,75–1,6; p = 0,65). Также выявлены статистически незначимые различия в ВБП (с тенденцией к более низким показателям выживаемости при применении ингибиторов ЦОГ) – медиана ВБП оказалась равна 8 и 13 мес соответственно (ОР 1,4; 95 % ДИ 0,98–1,9; p = 0,055) [43]. В ретроспективном исследовании, включавшем 198 пациентов с немелкоклеточным раком легкого, получавших иммунотерапию (ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб), 32,8 % больных получали терапию ингибиторами ЦОГ-1. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в ВБП и частоте объективных ответов, у больных, принимавших ингибиторы ЦОГ-1, наблюдались более низкие показатели ОВ, чем у пациентов, которым они не назначались (медиана ОВ 6,08 мес против 16,10 мес; 95 % ДИ 3,78–11,66 против 9,49–19,68; p = 0,003). После проведения псевдорандомизации различий в ОВ выявлено не было [44]. Результаты другого ретроспективного исследования, включавшего 90 пациентов с метастатической меланомой, продемонстрировали, что такой неблагоприятный фактор прогноза, как нейтрофильно-лейкоцитарное отношение (NLR) >5, нивелировался в случае приема ингибиторов ЦОГ-1, при этом наблюдалось увеличение времени до прогрессирования (ОР 0,36; 95 % ДИ 0,2–0,66) [45].

БИОМАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ АСПИРИНА

С учетом результатов исследований ASCOLT, A011502 и ALASCCA встает вопрос о необходимости селекции пациентов, которые будут иметь наибольшую пользу от назначения аспирина в адъювантном режиме, с помощью биомаркеров эффективности этого препарата. Исходя из указанных в обзоре данных, биомаркерами его эффективности могут стать молекулы и рецепторы, задействованные в каскадах механизма его действия. Например, наиболее очевидный фактор – синтез TxA2, который является точкой приложения аспирина, требует дальнейшего изучения. Так, исследование Add-Aspirin посвящено оценке уровня TxA2 посредством подсчета значений его метаболита 11-дегидро-тромбоксана B2 (U-TXM) в моче после радикального лечения РМЖ, КРР, гастроэзофагеального рака и рака предстательной железы [46]. В него включены 716 пациентов, которые получали аспирин в дозе 100 мг/сут в течение 8 нед, а далее были рандомизированы в группы аспирина в дозе 100 мг/сут, в дозе 300 мг/сут и плацебо на срок до 5 лет. Результаты исследования продемонстрировали, что у больных медиана концентрации U-TXM выше, чем у здоровых людей (~500 пг/мг):

• при РМЖ – 782 пг/мг;
• КРР – 1060 пг/мг;
• гастроэзофагеальном раке – 1675 пг/мг;
• раке предстательной железы – 826 пг/мг.

Прием аспирина в дозе 100 мг/день позволял снизить уровень U-TXM на 76–82 % во всех группах. Однако увеличение дозы препарата до 300 мг не демонстрировало дополнительного подавления U-TXM. К тому же у пациентов группы плацебо уровень U-TXM возвращался к исходному. Ограничением работы было отсутствие данных о выживаемости больных. Также в ходе многофакторного анализа выявлено влияние на концентрацию U-TXM таких параметров, как ожирение, курение, высокие уровни нейтрофилов, тромбоцитов и С-реактивного белка. Соответственно, можно лишь предположить, что низкие дозы аспирина позволяют уменьшить уровень U-TXM из-за снижения воспалительного ответа, однако данных об улучшении онкологических исходов и релевантности биомаркера недостаточно.

Также продемонстрирована более высокая активность аспирина при гиперэкспрессирующих ЦОГ-2 опухолях кишки. В работе A. Chan и соавт. проанализированы данные 636 пациентов, доступные для иммуногистохимической оценки экспрессии ЦОГ-2: у 67 % больных наблюдалась умеренная или выраженная экспрессия [47]. Эффект от использования аспирина значимо различался в зависимости от этого показателя. Регулярный прием данного препарата приводил к значительному снижению риска развития КРР с повышенной экспрессией ЦОГ-2 (ОР 0,64; 95 % ДИ 0,52–0,78), тогда как регулярный прием аспирина не оказывал никакого влияния на опухоли со слабой экспрессией ЦОГ-2 или без нее (ОР 0,96; 95 % ДИ 0,73–1,26).

Еще один биомаркер – активирующие альтерации PIK3CA – продемонстрировал свою клиническую значимость при опухолях толстой кишки. Влияние на сигнальный путь PI3K/AKT было сопоставлено с клиническими исходами в работе A. Chen и соавт. Авторы на протяжении 29 лет (1980–1999) использовали опросники и выявили, что прием аспирина позволяет снизить риск развития КРР у пациентов с гиперэкспрессией ЦОГ-2 и не влияет на опухоли со слабой экспрессией или ее отсутствием [46]. При дальнейшем анализе данных пациентов, у которых развился КРР, оказалось, что риск смерти от рака у больных, регулярно принимавших этот препарат, был на 30 % ниже, чем у больных, которым его не назначали (ОР 0,71; 95 % ДИ 0,53–0,95) [48]. На эффективность аспирина влияло наличие мутаций в гене PIK3CA [49, 50]. Согласно данным литературы, PGE2 активирует сигнальный путь PI3K/AKT преимущественно через рецептор EP4, который либо напрямую стимулирует фермент PIK3CA, либо опосредованно – через β-аррестин-1–SRC или секрецию EGF-подобных лигандов [51, 52]. Аспирин подавляет этот путь, снижая уровень PGE2, и оказывает более выраженное ингибирующее действие на опухолевый рост в клетках КРР с активирующими мутациями в гене PIK3CA. Согласно данным, полученным Y. Cai и соавт., гиперактивность сигнального пути PI3K/AKT приводит к гиперэкспрессии ЦОГ-2 на поверхности клетки опосредованно через NF-κB, что также запускает порочный круг [53]. Таким образом, PIK3CA-мутированная опухоль оказывается зависимой от медиатора воспаления – PGE2, что может объяснить эффективность применения аспирина в подгруппе пациентов с альтерациями сигнального пути PI3K [54].

В исследовании CALGB/SWOG 80702 авторы провели сравнение адъювантной терапии при КРР (FOLFOX) III стадии с добавлением целекоксиба или без него [55]. Для общей когорты пациентов этот препарат не продемонстрировал значимого влияния на безрецидивную выживаемость (ОР 0,89, 95 % ДИ 0,76–1,03; p = 0,12). Однако в группе с активирующими мутациями в гене PIK3CA (28 % больных) доказано увеличение ВБП (ОР 0,56, 95 % ДИ 0,33–0,96) и ОВ (ОР 0,44; 95 % ДИ 0,22–0,85). C учетом того что это был незапланированный анализ отрицательных результатов исследования, потребовалось подтверждение этих данных на отобранной популяции пациентов исследования АLASCCA. В этой работе 626 больных с местно-распространенными опухолями и наличием соматических альтераций в сигнальном пути PI3K после радикального лечения рандомизированы либо в группу аспирина в дозе 160 мг (ежедневно), либо в группу плацебо [13]. Прием аспирина позволил снизить риск развития рецидива на 51 % в группе мутаций в 9/20-м экзоне PIK3CA (ОР 0,49; 95 % ДИ 0,24–0,98; p = 0,044) и на 58 % в группе других альтераций сигнального пути PI3K (другие мутации в генах PIK3CA, PIK3R1, PTEN; ОР 0,42; 95 % ДИ 0,21–0,83; p = 0,013). Относительно безрецидивной выживаемости ОР составило 0,61 (95 % ДИ 0,34–1,08; p = 0,091) и 0,51 (95 % ДИ 0,29–0,88; p = 0,017) соответственно. Интересно, что при попытке вторичной профилактики развития метастазов КРР аспирин не продемонстрировал увеличения ВБП и ОВ при аналогичном дизайне исследования в работе ASAC [56], однако отдельный анализ статуса альтераций PIK3/AKT не проводился.

С учетом накопленного объема данных обоснованием эффективности аспирина в подгруппе пациентов с альтерациями в сигнальном пути PI3K/AKT могут быть особенности таких опухолей в плане опухолевого микроокружения, экспрессии лиганда PD-1 (PD-L1) и эпигенетических факторов. Так, результаты работы M. Nusrat и соавт. продемонстрировали, что PIK3CA-мутированные опухоли имеют бо́льшую  чувствительность к иммунотерапии (клиническая польза 50 % в случае иммунотерапии при PIK3CA-мутированном КРР и 8,6 % при диком типе PIK3CA) за счет более высоких инфильтрации опухоли CD3⁺- и CD8⁺-лимфоцитами и уровня экспрессии PD-L1 [57]. Необходимо также отметить, что соматические альтерации в опухоли уже демонстрировали взаимосвязь с микробиомом при КРР. Так, для PIK3CA-мутированных опухолей показано преобладание некоторых бактерий, в том числе Lactobacillales, которые замедляют рост КРР, секретируя короткоцепочечные жирные кислоты (SCFAs), усиливающие барьерную функцию кишечника [58]. Таким образом, биологическое обоснование действия аспирина при выявлении альтерации сигнального пути PI3K/AKT может быть связано как с особенностями иммунного окружения опухоли, так и с особенностями микробиома.

Также высказаны предположения о влиянии на ответ на лечение аспирином уровня опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов [59]. Согласно данным J. Yang и соавт. [20], другими возможными биомаркерами эффективности этого препарата являются ТхА2-рецепторы, ARHGEF1 в Т-лимфоцитах и рецепторы EP4, EP2 в опухоли, которые необходимо изучить с целью отбора пациентов для терапии ЦОГ-ингибиторами.

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

В настоящее время накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о потенциальной противоопухолевой активности аспирина (табл. 2). Однако для внедрения этого препарата в клиническую практику в качестве вспомогательного или профилактического средства при ЗНО требуется решение ряда ключевых вопросов.

 

Таблица 2. Результаты исследований эффективности ингибиторов циклооксигеназы в онкологической практике

Table 2. Results of studies on the effectiveness of cyclooxygenase inhibitors in oncological practice

Исследование Trial	Нозология Nosology	Вариант назначения Treatment option	Число пациентов Number of patients	Препарат и режим приема Drug and dosage regimen	Биомаркер Biokmarker	Результаты Results	Нежелательные явления Adverse events
ALASCCA	КРР CRC	Адъювантное Adjuvant	626	Аспирин в дозе 160 мг/сут vs плацебо – 3 года Aspirin in a dose 160 mg/day vs placebo – for 3 years	PI3Kmut/PTEN	3-летняя ВБП: группа аспирина – ОР 0,61 (95 % ДИ 0,34–1,08; p = 0,091); группа плацебо – ОР 0,51 (95 % ДИ 0,29–0,88; p = 0,017) 3-year PFS: aspirin group – HR 0.61 (95 % CI 0.34–1.08; p = 0.091); placebo group – HR 0.51 (95 % CI 0.29–0.88; p = 0.017)	Развитие кровотечения – 0,5 % (3/626) Bleeding – 0.5 % (3/626)
ASCOLT	КРР CRC	Адъювантное Adjuvant	1550	Аспирин в дозе 200 мг/сут vs плацебо (3 года) Aspirin in a dose 200 mg/day vs placebo – for 3 years	–	5-летняя ОВ – 77 % vs 74,8 % (ОР 0,91; 95 % ДИ 0,73–1,13) 5-year OS – 77 % vs 74.8 % (HR 0.91; 95 % CI 0.73–1.13)	Развитие кровотечения – 0,4 % (3/791) Bleeding – 0.4 % (3/791)
Add-Aspirin	КРР, рак молочной и предстательной желез CRC, breast cancer, prostatic cancer	Адъювантное Adjuvant	716	Аспирин в дозе 100 мг/сут vs 300 мг/сут vs аспирин в дозе плацебо – 5 лет Aspirin in a dose 100 mg/day vs aspirin in a dose 300 mg/day vs placebo – for 5 years	U-TXM	Снижение уровня U-TXM на 76–82 % Reducing the level of U-TXM by 76–82 %	–
SAKK 41/13 [61]	КРР CRC	Адъювантное Adjuvant	112	Аспирин в дозе 100 мг/сут vs плацебо – 3 года Aspirin in a dose 100 mg/day vs placebo – for 3 years	PIK3CAmut	5-летняя ВБП – 86,5 % vs 72,9 % (p = 0,08) 5-year PFS – 86.5 % vs 72.9 % (p = 0.08)	–
CALGB/SWOG 80702	КРР CRC	Адъювантное Adjuvant	2524	Целекоксиб в дозе 400 мг 2 раза в день Celocoxib in a dose 400 mg 2 times a day	–	3-летняя ВБП – 76,3 % vs 73,4 % (ОР 0,89; 95 % ДИ 0,76–1,03) 3-year PFS – 76.3 % vs 73.4 % (HR 0.89; 95 % CI 0.76–1.03)	–
ASAC	КРР CRC	Условно адъювантное Conditional use of adjuvant therapy	466	Аспирин в дозе 160 мг/сут vs плацебо – 3 года Aspirin in a dose 160 mg/day vs placebo – for 3 years	–	3-летняя ВБП – ОР 1,06 (95 % ДИ 0,77–1,45) vs ОР 1.60 (95 % ДИ 0,99–2,61) 3-year PFS – HR 1.06 (95 % CI 0.77–1.45) vs HR 1.60 (95 % CI 0.99–2.61)	Серьезные нежелательные явления – 7,8 % vs 1,9 % Serious adverse events – 7.8 % vs 1.9 %
A011502	Рак молочной железы Breast cancer	Адъювантное Adjuvant	3020	Аспирин в дозе 300 мг/сут vs плацебо – 3 года Aspirin in a dose 300 mg/day vs placebo – for 3 years	–	3-летняя ВБП – ОР 1,27 (95 % ДИ 0,99–1,64) vs ОР 1,19 (95 % ДИ 0,82–1,72) 3-year PFS – HR 1.27 (95 % CI 0.99–1.64) vs HR 1.19 (95 % CI 0.82–1.72)	Развитие кровотечения – 1,8 vs 1,5 % Bleeding – 1.8 vs 1.5 %
NICHE	MSS КРР MSS CRC	Неоадъювантное Neoadjuvant	7	Ниволумаб + ипилимумаб + + целекоксиб Nivolumab + ipilimumab + + celecoxib	–	Выраженный патоморфологический ответ – 28 %, прогрессирование заболевания – 28 % Major pathological response – 28 %, progression disease – 28 %	–
PICC	MSI КРР MSI CRC	Неоадъювантное Neoadjuvant	34	Торипалимаб + целекоксиб в дозе 200 мг 2 раза в сутки vs торипалимаб Toripalimab + celecoxib in a dose 200 mg 2 times a day vs toripalimab	–	Частота патологического полного ответа 88 % vs 65 % The frequency of the pathological complete response 88 % vs 65 %	–
Примечание. КРР – колоректальный рак; MSS – микросателлитностабильный фенотип; MSI – микросателлитнонестабильный фенотип; ВБП – выживаемость без прогрессирования; ОВ – общая выживаемость; ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал. Note. CRC – colorectal cancer; MSS – microsatellite stable phenotype; MSI – microsatellite instability phenotypes; PFS – progression-free survival; OS – overall survival; HR – hazard ratio; DI – confidence interval.

 

Одной из приоритетных задач является определение спектра нозологий, при которых применение аспирина может быть оправдано. Больше всего данных об эффективности этого препарата получено при КРР и РМЖ [60]. Перспективным направлением является изучение влияния аспирина на прогноз при других опухолях, особенно ассоциированных с хроническим воспалением (например, рак желудка, поджелудочной, предстательной желез). Важным аспектом служит стратификация пациентов на основе молекулярно-генетических особенностей опухоли (например, активирующие мутации в гене PIK3CA) и поиск других предиктивных биомаркеров.

Другой приоритетной задачей является изучение синергизма действия аспирина с новыми методами лечения: иммунной (модуляция иммунного ответа за счет влияния на экспрессию PD-L1 и активность опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов), таргетной (воздействие на сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR), химиолучевой (оценка радиосенсибилизирующего эффекта) терапией.

Еще одно направление исследований – оценка результатов включения аспирина в схемы неоадъювантного лечения. В качестве суррогатного маркера эффективности может рассматриваться частота патологического полного ответа, что особенно актуально при КРР и РМЖ как нозологий с уже полученными предварительными данными о высокой результативности ингибиторов ЦОГ-1. Анализ динамики патологического полного ответа на фоне приема аспирина поможет уточнить его потенциальную роль в повышении эффективности стандартной терапии.

С учетом актуальных данных о роли аспирина в профилактике возникновения рака (в частности среди носителей синдрома Линча, по результатам исследования CAPP-3 [10]), требуется рассмотреть возможность расширения клинического применения этого препарата в качестве превентивной терапии у лиц без онкологических заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, несмотря на значительный объем накопленных данных, в связи с противоречивыми результатами проспективных исследований аспирин пока не внедрен в первичную профилактику КРР при ряде наследственных синдромов и во вторичную профилактику при выявлении в опухоли мутации в гене PIK3CA/PIK3R1/PTEN при раке прямой кишки pTNM I–III стадии и ободочной кишки pTNM II–III стадии у пациентов 18–80 лет в адъювантном режиме. Это говорит о необходимости дальнейшего изучения противоопухолевой активности данного препарата и других селективных ингибиторов ЦОГ-1.

About the authors

O. A. Kuznetsova

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; LLC “OncoAtlas”

Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7753-3081
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522; Bld. 1A, 4 Leninsky Prospekt, 119049 Moscow

M. S. Manukyan

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5084-4872
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

A. A. Lebedeva

LLC “OncoAtlas”

Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1920-5076
Russian Federation, Bld. 1A, 4 Leninsky Prospekt, 119049 Moscow

A. A. Tryakin

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2245-214X
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

M. Yu. Fedyanin

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5615-7806
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

M. M. Bratukhina

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9278-5399
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

S. A. Tjulandin

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: maria.m.bratukhina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9807-2229
Russian Federation, 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

References

Supplementary files